9 сентября в 2016 года в Риме в рамках ежегодного Конгресса SICOT состоялся VIII Международный Конгресс по врождённой косолапости ( председатели Конгресса – Matthew B. Dobbs и Kenneth N. Kuo ). В мероприятии приняли участие свыше 100 врачей-ортопедов, интересующихся данной проблемой. Было заслушано 30 докладов из 16 стран ( Индия - 6 докладов, США и Италия – по 4 доклада, Бразилия, Россия и Великобритания – по 2 доклада, по 1 докладу из Японии, Филиппин, Пакистана, Беларуси, Казахстана, Египта, Канады, Нигерии, Аргентины и Тайваня).
21-22 июня 2015 года в Буэнос-Айресе (Аргентина) проходила южноамериканская конференция по детской ортопедии. Приглашёнными лекторами были вице-президент EPOS Pierre Lascombes и координатор проекта «Косолапиков Нет» Н.Румянцев.
20 лет назад, в августе 1995 года, в детском госпитале Милуоки состоялась встреча ведущего в то время мирового специалиста по врождённой косолапости George Simons и координатора проекта « Косолапиков Нет» Румянцева Н.Ю.
21-22 ноября 2014 года в Рио-де-Жанейро (Бразилия) в рамках SICOT состоялся 7-й Международный Конгресс по врождённой косолапости. От России было представлено 4 доклада - и все из различных клиник Санкт-Петербурга (институт им.Турнера и Перинатальный центр им.Алмазова).
12-й Конгресс EFORT (Дания, Копенгаген, 1-4 июня 2011 г.)
С 1 по 4 июня 2011 г. в Копенгагене проходил 12-й Конгресс EFORT (Европейская Федерация национальных Ассоциаций ортопедов и травматологов). В рамках этого Конгресса 3 июня состоялся симпозиум по современным концепциям лечения врождённой косолапости. Вёл заседание профессор R.Krauspe из Дюссельдорфа, были представлены 3 доклада: "Патологическая анатомия врождённой косолапости - выводы для лечебных программ" (д-р B.Westhoff, Дюссельдорф, Германия), "Эволюция нехирургических и хирургических методов лечения косолапости" (проф. F.Grill, Вена, Австрия) и "Показания и ограничения в использовании нехирургических методов (французский метод и метод Понсети) и хирургические решения для резистентных стоп" (проф. A.Dimeglio, Монпелье,Франция).
Разбирая патологическую анатомию врождённой косолапости, В.Westhoff напомнила, что основные изменения происходят в таранной кости (уменьшен размер, укорочена шейка, имеется медиальное и подошвенное отклонение головки и шейки таранной кости, уменьшен угол между телом и шейкой таранной кости ниже его нормальных значений в 150-160 градусов, суставные фасетки таранной кости диспластичны, ядро оссификации появляется с задержкой). Пяточная кость деформирована незначительно, уменьшена в размере, умеренно изогнута в медиальную сторону, имеется недоразвитие sustentaculum tali, имеется медиальное отклонение передней фасетки, передний отросток относительно увеличен в размере и имеет медиальную ориентацию суставной поверхности. Ладьевидная кость деформирована минимально, при длительно сохраняющейся косолапости приобретает клиновидную форму, бугристость её гипертрофируется. Ключевым смещением при косолапости является внутренняя ротация подтаранного комплекса с нарушением соотношений в таранно-ладьевидном, таранно-пяточном и пяточно-кубовидном суставах (была приведена ссылка на фундаментальную работу D.W.McKay 1982 года «Новая концепция и подход к лечению врождённой косолапости»). Медиальные связки и сухожильные влагалища утолщены и укорочены, в области внутренней лодыжки и ладьевидной кости суставные капсулы фиброзно изменены. Описывая рентгенанатомию врожденной косолапости у детей до 1 года В.Westhoff напомнила нормальные значения углов между костями стопы: таранно-пяточный угол в прямой и боковой проекции от 20º до 40º, угол между таранной и 1-й плюсневой костями в прямой проекции от 0 до 10º, угол наклона пяточной кости в боковой проекции от 10 до 30º. Основным принципом коррекции косолапости остаётся деротация подтаранного комплекса.
Комментарии эксперта ICFSG (N.Rumyantsev): «Хороший доклад, основанный на анализе литературных данных. Однако патологическая анатомия врождённой косолапости не является однозначной во всех случаях. Так, МРТ-исследования последних лет (в рамках программы ICFSG) показали, что у многих новорождённых с косолапостью пяточная кость исходно не является деформированной и не имеет изгиба в медиальную сторону (см.слайд). Деротация подтаранного комплекса в процессе консервативной коррекции не всегда приводит к удалению бугристости ладьевидной кости от внутренней лодыжки (на слайде представлен идеальный вариант восстановления костных соотношений после гипсовых коррекций, что происходит редко при тяжёлых степенях косолапости). Углы между таранной и пяточной костями у детей до года строятся по ядрам оссификации и часто не соответствуют истинным соотношениям костей. Слайд, посвящённый технике коррекции, содержал ряд неточностей (малоберцовая кость изображена по внутреннему краю стопы, направление моделирования стопы воспроизводит ошибку Kite при исправлении косолапости). Интересно, что первая публикация B.Westhoff по косолапости датируется ноябрём 2010 года (Orthopade 2010 Nov; 39 (11): 1071-84). Это обстоятельство, возможно, и объясняет допущенные погрешности в изложении материала.
Доклад профессора F.Grill был посвящён эволюции нехирургических и хирургических лечебных программ при косолапости. Были выделены несколько периодов в процессе эволюции :
2. Период обширных хирургических вмешательств (1970-1990)
3. Период распознавания осложнений (1990-2000)
4. Ренессанс консервативных лечебных программ во всём мире (французский метод и метод Ponseti - с 2000 года).
Революционным в понимании патологии косолапости стало, по мнению F.Grill , представление о горизонтальной ротации подтаранного комплекса.
Особое внимание докладчик уделил предупреждению так называемой ошибки Kite при коррекции стопы, а именно: «Не следует применять давление и моделирование наружного края стопы кпереди от линии пяточно-кубовидного сустава» (см.слайд). Идея тотального разъединения костей стопы с последующей фиксацией их по типу «шашлыка» (именно так на слайде) оказалась ошибочной из-за высокой частоты осложнений в будущем (асептический некроз, рубцы, тугоподвижность и нефункциональные стопы в будущем — см.слайд).
Разбирая технику Ponseti, профессор Grill подчеркнул необходимость выполнять манипуляции со стопой в течение 1 минуты перед наложением гипса. В дальнейшем, при дискуссии, профессор Dimeglio поинтересовался, почему на манипуляции отводится всего 1 минута, а не 15-20 минут. Анализируя изменение анатомии стопы новорождённого с косолапостью при коррекции по методу Ponseti, F.Grill сослался на известную публикацию S.Pirani и соавт. (Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method. J Pediatr.Orthop. 2001Nov-Dec; 21 (6):719-26). В этой работе наглядно показано на серии МР-томограмм, как ладьевидная кость удаляется от внутренней лодыжки и восстанавливает своё правильное положение на головке таранной (см.слайд).
Разбирая подкожную тенотомию ахиллова сухожилия, профессор Grill подчеркнул, что она может выполняться как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием (см. слайд). Также профессор сообщил, что по данным их клиники тенотомия А.С. увеличивает клиническое значение тыльной флексии стопы на 15,1 градуса, а пяточно-большеберцовый угол возрастает на 15,9 градусов по данным рентгенограмм. Далее было отмечено, что значения таранно-пяточных углов (в передне-задней и боковой проекциях) не меняются после тенотомии А.С., исходя из чего профессор Grill сделал вывод, что они должны быть исправлены ещё перед тенотомией ахиллова сухожилия. Затем был продемонстрирован красивый слайд, показывающий полную регенерацию ахиллова сухожилия после тенотомии.
Профессор F.Grill сообщил, что в его клинике за период с 2003 по 2011 год по методу Ponseti пролечен 331 пациент c косолапостью (всего 504 стопы), однако исходное распределение стоп по степени тяжести указано не было. Последующие операции (см.слайд) потребовались в 22% случаев (включая рецидивы).
На одном из слайдов профессор F.Grill представил новорождённого в возрасте 4 дней с косолапостью, которая была оценена как максимально тяжёлая по системе Pirani (6 баллов из 6 возможных), в то же время как по системе Dimeglio данные стопы набрали всего 12 и 13 баллов из 20 возможных, что характеризует их как тяжёлую (stiff, 10-14 баллов), но не самую тяжёлую степень (stiff-stiff, 15 баллов и более). Следует отметить, что 6 баллов по Pirani означает, что пяточный бугор не пальпируется и пяточная подушечка пустая. Нам ни разу не встречались новорождённые с косолапостью, у которых невозможно было пропальпировать пяточный бугор (даже при 19 баллах по Dimeglio пяточный бугор пальпировался). Несовпадение характеристик степени тяжести одних и тех же косолапых cтоп при оценке по шкалам Pirani и Dimeglio показывает несовершенство оценочных систем, что обусловливает некорректность статистики по исходной степени тяжести в различных клиниках и у различных авторов.
Сравнивая французский метод и метод Ponseti по признакам походки пациентов после окончания лечения, профессор Grill указал, что после лечения по Ponseti часто остаётся избыточная тыльная флексия стоп в положении стоя (в 47%) и пяточный тип походки (в 18%), а после французского метода часто отмечается выраженная рекурвация коленных суставов (в 41%), эквинус (в 19%) и значительное плоскостопие (в 28%) (см.слайд). После французского метода чаще наблюдаются избыточный внутренний поворот стопы при ходьбе (в 34% против 13% после Ponseti) и внутренняя ротация стопы относительно голени (56% против 33%).
Далее профессор подчеркнул, что следует воздерживаться от обширных оперативных вмешательств в качестве первичного лечения косолапости. Использование хирургии должно быть ограничено избирательными процедурами по принципу “a la carte” (дословно – на выбор), которые следует выполнять только при неудаче в использовании консервативных методов. Для лечения ранних рецидивов (возраст до 1 года) при методе Ponseti было рекомендовано применять повторное гипсование, повторную тенотомию или задний рилиз, а для коррекции поздних рецидивов (возраст от 1,5 до 5 лет, динамическая деформация – супинация и приведение с преимущественной опорой на наружный край стопы +/- эквинус и варус пятки в положении стоя) – также гипсование, задний рилиз и пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы (см.слайд).
Затем профессор Grill перешёл к разбору заднего доступа типа “Mini Cincinnati”, при использовании которого рассекается пяточно-малоберцовая связка, удлиняются ахиллово сухожилие и сгибатель 1 пальца, вскрываются голеностопный и таранно-пяточный суставы, выполняется подтаранная деротация при помощи 2 спиц Киршнера. Необходимым условием для данного типа вмешательства является устранения смещения в таранно-ладьевидном суставе. Однако представленный на слайде доступ выглядел значительно обширнее доступов “Mini Cincinnati”, которые используются в других клиниках (см. слайд). Средний возраст пациентов, которым выполнялась хирургия из указанного доступа, составил 4,8 месяца при отдалённом наблюдении в среднем 10,2 года, удовлетворительных и плохих результатов было 9% и 4,5% соответственно (по шкале Magone). Единственный вопрос, который остался без комментариев – на основании каких критериев в возрасте 4,8 месяцев подтверждалось устранение смещения в таранно-ладьевидном суставе.
В заключение своего выступления профессор Grill подчеркнул, что главной целью лечения косолапости является получение стойкой коррекции, функционально состоятельной и безболезненной стопы и что для метода Ponseti нет возрастных ограничений (гипсовые коррекции можно выполнять и в школьном возрасте).
Доклад профессора A.Dimeglio «Консервативное лечение и селективная хирургия при косолапости» вызвал наибольший интерес. В самом начале профессор подчеркнул, что важнейшее значение имеет исходное определение степени тяжести деформации – именно от этого будет зависеть процент успешных результатов коррекции, частота последующих хирургических вмешательств и т.д. Так, если брать на лечение только лёгкие и среднетяжёлые деформации, то процент отличных и хороших результатов будет очень высоким, если же в группе больных преобладают тяжелые формы косолапости, то и статистика будет другой. Далее автор проиллюстрировал собственную систему оценки степени тяжести косолапости у новорождённых, которая основана на определении исправляемости различных компонентов деформации. Эта система была опубликована в 1995 году и в настоящее время является общепризнанной в мире.
Затем профессор Dimeglio охарактеризовал французский метод коррекции косолапости как комбинацию функциональной физиотерапии и селективной хирургии. Была продемонстрирована интересная техника удлинения ахиллова сухожилия (см.слайд).Далее демонстрировались стопы на этапах лечения , при этом один из слайдов (оценка в 5-летнем возрасте) включал некорректные рентгенограммы стоп (невозможно оценить позицию пяточных костей) и фотографии нижних конечностей стоя без захвата коленных суставов (невозможно оценить позицию стоп относительно колена).
Далее рассматривалась тактика в случае рецидивов косолапости ( эквинус, внутренняя ротация). Хирургические вмешательства из обширных разрезов были категорически отвергнуты, как и грубое обращение с сухожилиями, оболочками и связками. В качестве альтернативы профессор продемонстрировал коррекцию из множественных мелких разрезов (см.слайд), отметив низкую вероятность формирования рубцов после такой техники.
Затем был представлен актуальный французский протокол лечения врождённой косолапости (Montpellier protocol - см.слайд). Согласно протоколу (статистика в расчёте на 100 стоп), среднетяжёлая косолапость (5-10 баллов) отмечена в 40 стопах и была исправлена чисто консервативным методом даже без ахиллопластики. Тяжёлая косолапость имелась в 50 стопах и всем им потребовалась ахиллопластика. При этом 20 стоп имели 11-12 баллов и дальнейшая хирургия в этой группе не требовалась. 30 стоп имели 13-15 баллов, и 6 стоп потребовали дополнительной хирургии (3 задних рилиза и 3 мини-заднемедиальных). Крайне тяжёлая косолапость отмечена в 10 стопах (16-18 баллов), все стопы потребовали ахиллопластики и удлинения m.tibialis posterior, в 5 стопах затем проводились дополнительные рилизы (3 задних рилиза и 2 мини-заднемедиальных). Таким образом, дополнительная необширная хирургия потребовалась лишь в 11% случаев.
В заключение профессор Dimeglio подчеркнул, что не существует одного универсального метода исправления для разнообразия косолапых стоп и что в ортопедическом лечении следует использовать все возможности : манипуляции, гипсовые коррекции и т.д. Профессор призвал не упорствовать в неэффективном лечении, отметив, что это будет ошибкой. Примером такой ошибки является повторное простое удлинение ахиллова сухожилия при рецидиве эквинусной деформации. Обязательным является продолжительное отслеживание отдалённых результатов, хорошие результаты должны подтверждаться рентгенограммами, подвижностью, анализом походки и морфологией, анализ результатов должен быть критическим и сдержанным.
Разбирая патологическую анатомию врождённой косолапости, В.Westhoff напомнила, что основные изменения происходят в таранной кости (уменьшен размер, укорочена шейка, имеется медиальное и подошвенное отклонение головки и шейки таранной кости, уменьшен угол между телом и шейкой таранной кости ниже его нормальных значений в 150-160 градусов, суставные фасетки таранной кости диспластичны, ядро оссификации появляется с задержкой). Пяточная кость деформирована незначительно, уменьшена в размере, умеренно изогнута в медиальную сторону, имеется недоразвитие sustentaculum tali, имеется медиальное отклонение передней фасетки, передний отросток относительно увеличен в размере и имеет медиальную ориентацию суставной поверхности. Ладьевидная кость деформирована минимально, при длительно сохраняющейся косолапости приобретает клиновидную форму, бугристость её гипертрофируется. Ключевым смещением при косолапости является внутренняя ротация подтаранного комплекса с нарушением соотношений в таранно-ладьевидном, таранно-пяточном и пяточно-кубовидном суставах (была приведена ссылка на фундаментальную работу D.W.McKay 1982 года «Новая концепция и подход к лечению врождённой косолапости»). Медиальные связки и сухожильные влагалища утолщены и укорочены, в области внутренней лодыжки и ладьевидной кости суставные капсулы фиброзно изменены. Описывая рентгенанатомию врожденной косолапости у детей до 1 года В.Westhoff напомнила нормальные значения углов между костями стопы: таранно-пяточный угол в прямой и боковой проекции от 20º до 40º, угол между таранной и 1-й плюсневой костями в прямой проекции от 0 до 10º, угол наклона пяточной кости в боковой проекции от 10 до 30º. Основным принципом коррекции косолапости остаётся деротация подтаранного комплекса.
Комментарии эксперта ICFSG (N.Rumyantsev): «Хороший доклад, основанный на анализе литературных данных. Однако патологическая анатомия врождённой косолапости не является однозначной во всех случаях. Так, МРТ-исследования последних лет (в рамках программы ICFSG) показали, что у многих новорождённых с косолапостью пяточная кость исходно не является деформированной и не имеет изгиба в медиальную сторону (см.слайд). Деротация подтаранного комплекса в процессе консервативной коррекции не всегда приводит к удалению бугристости ладьевидной кости от внутренней лодыжки (на слайде представлен идеальный вариант восстановления костных соотношений после гипсовых коррекций, что происходит редко при тяжёлых степенях косолапости). Углы между таранной и пяточной костями у детей до года строятся по ядрам оссификации и часто не соответствуют истинным соотношениям костей. Слайд, посвящённый технике коррекции, содержал ряд неточностей (малоберцовая кость изображена по внутреннему краю стопы, направление моделирования стопы воспроизводит ошибку Kite при исправлении косолапости). Интересно, что первая публикация B.Westhoff по косолапости датируется ноябрём 2010 года (Orthopade 2010 Nov; 39 (11): 1071-84). Это обстоятельство, возможно, и объясняет допущенные погрешности в изложении материала.
Доклад профессора F.Grill был посвящён эволюции нехирургических и хирургических лечебных программ при косолапости. Были выделены несколько периодов в процессе эволюции :
1. Несистемное накопление индивидуального опыта (1950-1970)
2. Период обширных хирургических вмешательств (1970-1990)
3. Период распознавания осложнений (1990-2000)
4. Ренессанс консервативных лечебных программ во всём мире (французский метод и метод Ponseti - с 2000 года).
Революционным в понимании патологии косолапости стало, по мнению F.Grill , представление о горизонтальной ротации подтаранного комплекса.
Особое внимание докладчик уделил предупреждению так называемой ошибки Kite при коррекции стопы, а именно: «Не следует применять давление и моделирование наружного края стопы кпереди от линии пяточно-кубовидного сустава» (см.слайд). Идея тотального разъединения костей стопы с последующей фиксацией их по типу «шашлыка» (именно так на слайде) оказалась ошибочной из-за высокой частоты осложнений в будущем (асептический некроз, рубцы, тугоподвижность и нефункциональные стопы в будущем — см.слайд).
Разбирая технику Ponseti, профессор Grill подчеркнул необходимость выполнять манипуляции со стопой в течение 1 минуты перед наложением гипса. В дальнейшем, при дискуссии, профессор Dimeglio поинтересовался, почему на манипуляции отводится всего 1 минута, а не 15-20 минут. Анализируя изменение анатомии стопы новорождённого с косолапостью при коррекции по методу Ponseti, F.Grill сослался на известную публикацию S.Pirani и соавт. (Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method. J Pediatr.Orthop. 2001Nov-Dec; 21 (6):719-26). В этой работе наглядно показано на серии МР-томограмм, как ладьевидная кость удаляется от внутренней лодыжки и восстанавливает своё правильное положение на головке таранной (см.слайд).
Разбирая подкожную тенотомию ахиллова сухожилия, профессор Grill подчеркнул, что она может выполняться как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием (см. слайд). Также профессор сообщил, что по данным их клиники тенотомия А.С. увеличивает клиническое значение тыльной флексии стопы на 15,1 градуса, а пяточно-большеберцовый угол возрастает на 15,9 градусов по данным рентгенограмм. Далее было отмечено, что значения таранно-пяточных углов (в передне-задней и боковой проекциях) не меняются после тенотомии А.С., исходя из чего профессор Grill сделал вывод, что они должны быть исправлены ещё перед тенотомией ахиллова сухожилия. Затем был продемонстрирован красивый слайд, показывающий полную регенерацию ахиллова сухожилия после тенотомии. Профессор F.Grill сообщил, что в его клинике за период с 2003 по 2011 год по методу Ponseti пролечен 331 пациент c косолапостью (всего 504 стопы), однако исходное распределение стоп по степени тяжести указано не было. Последующие операции (см.слайд) потребовались в 22% случаев (включая рецидивы).
На одном из слайдов профессор F.Grill представил новорождённого в возрасте 4 дней с косолапостью, которая была оценена как максимально тяжёлая по системе Pirani (6 баллов из 6 возможных), в то же время как по системе Dimeglio данные стопы набрали всего 12 и 13 баллов из 20 возможных, что характеризует их как тяжёлую (stiff, 10-14 баллов), но не самую тяжёлую степень (stiff-stiff, 15 баллов и более). Следует отметить, что 6 баллов по Pirani означает, что пяточный бугор не пальпируется и пяточная подушечка пустая. Нам ни разу не встречались новорождённые с косолапостью, у которых невозможно было пропальпировать пяточный бугор (даже при 19 баллах по Dimeglio пяточный бугор пальпировался). Несовпадение характеристик степени тяжести одних и тех же косолапых cтоп при оценке по шкалам Pirani и Dimeglio показывает несовершенство оценочных систем, что обусловливает некорректность статистики по исходной степени тяжести в различных клиниках и у различных авторов.
Сравнивая французский метод и метод Ponseti по признакам походки пациентов после окончания лечения, профессор Grill указал, что после лечения по Ponseti часто остаётся избыточная тыльная флексия стоп в положении стоя (в 47%) и пяточный тип походки (в 18%), а после французского метода часто отмечается выраженная рекурвация коленных суставов (в 41%), эквинус (в 19%) и значительное плоскостопие (в 28%) (см.слайд). После французского метода чаще наблюдаются избыточный внутренний поворот стопы при ходьбе (в 34% против 13% после Ponseti) и внутренняя ротация стопы относительно голени (56% против 33%).
Далее профессор подчеркнул, что следует воздерживаться от обширных оперативных вмешательств в качестве первичного лечения косолапости. Использование хирургии должно быть ограничено избирательными процедурами по принципу “a la carte” (дословно – на выбор), которые следует выполнять только при неудаче в использовании консервативных методов. Для лечения ранних рецидивов (возраст до 1 года) при методе Ponseti было рекомендовано применять повторное гипсование, повторную тенотомию или задний рилиз, а для коррекции поздних рецидивов (возраст от 1,5 до 5 лет, динамическая деформация – супинация и приведение с преимущественной опорой на наружный край стопы +/- эквинус и варус пятки в положении стоя) – также гипсование, задний рилиз и пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы (см.слайд).
Затем профессор Grill перешёл к разбору заднего доступа типа “Mini Cincinnati”, при использовании которого рассекается пяточно-малоберцовая связка, удлиняются ахиллово сухожилие и сгибатель 1 пальца, вскрываются голеностопный и таранно-пяточный суставы, выполняется подтаранная деротация при помощи 2 спиц Киршнера. Необходимым условием для данного типа вмешательства является устранения смещения в таранно-ладьевидном суставе. Однако представленный на слайде доступ выглядел значительно обширнее доступов “Mini Cincinnati”, которые используются в других клиниках (см. слайд). Средний возраст пациентов, которым выполнялась хирургия из указанного доступа, составил 4,8 месяца при отдалённом наблюдении в среднем 10,2 года, удовлетворительных и плохих результатов было 9% и 4,5% соответственно (по шкале Magone). Единственный вопрос, который остался без комментариев – на основании каких критериев в возрасте 4,8 месяцев подтверждалось устранение смещения в таранно-ладьевидном суставе.
В заключение своего выступления профессор Grill подчеркнул, что главной целью лечения косолапости является получение стойкой коррекции, функционально состоятельной и безболезненной стопы и что для метода Ponseti нет возрастных ограничений (гипсовые коррекции можно выполнять и в школьном возрасте).
Доклад профессора A.Dimeglio «Консервативное лечение и селективная хирургия при косолапости» вызвал наибольший интерес. В самом начале профессор подчеркнул, что важнейшее значение имеет исходное определение степени тяжести деформации – именно от этого будет зависеть процент успешных результатов коррекции, частота последующих хирургических вмешательств и т.д. Так, если брать на лечение только лёгкие и среднетяжёлые деформации, то процент отличных и хороших результатов будет очень высоким, если же в группе больных преобладают тяжелые формы косолапости, то и статистика будет другой. Далее автор проиллюстрировал собственную систему оценки степени тяжести косолапости у новорождённых, которая основана на определении исправляемости различных компонентов деформации. Эта система была опубликована в 1995 году и в настоящее время является общепризнанной в мире.
Затем профессор Dimeglio охарактеризовал французский метод коррекции косолапости как комбинацию функциональной физиотерапии и селективной хирургии. Была продемонстрирована интересная техника удлинения ахиллова сухожилия (см.слайд).Далее демонстрировались стопы на этапах лечения , при этом один из слайдов (оценка в 5-летнем возрасте) включал некорректные рентгенограммы стоп (невозможно оценить позицию пяточных костей) и фотографии нижних конечностей стоя без захвата коленных суставов (невозможно оценить позицию стоп относительно колена).
Далее рассматривалась тактика в случае рецидивов косолапости ( эквинус, внутренняя ротация). Хирургические вмешательства из обширных разрезов были категорически отвергнуты, как и грубое обращение с сухожилиями, оболочками и связками. В качестве альтернативы профессор продемонстрировал коррекцию из множественных мелких разрезов (см.слайд), отметив низкую вероятность формирования рубцов после такой техники.
Затем был представлен актуальный французский протокол лечения врождённой косолапости (Montpellier protocol - см.слайд). Согласно протоколу (статистика в расчёте на 100 стоп), среднетяжёлая косолапость (5-10 баллов) отмечена в 40 стопах и была исправлена чисто консервативным методом даже без ахиллопластики. Тяжёлая косолапость имелась в 50 стопах и всем им потребовалась ахиллопластика. При этом 20 стоп имели 11-12 баллов и дальнейшая хирургия в этой группе не требовалась. 30 стоп имели 13-15 баллов, и 6 стоп потребовали дополнительной хирургии (3 задних рилиза и 3 мини-заднемедиальных). Крайне тяжёлая косолапость отмечена в 10 стопах (16-18 баллов), все стопы потребовали ахиллопластики и удлинения m.tibialis posterior, в 5 стопах затем проводились дополнительные рилизы (3 задних рилиза и 2 мини-заднемедиальных). Таким образом, дополнительная необширная хирургия потребовалась лишь в 11% случаев.
В заключение профессор Dimeglio подчеркнул, что не существует одного универсального метода исправления для разнообразия косолапых стоп и что в ортопедическом лечении следует использовать все возможности : манипуляции, гипсовые коррекции и т.д. Профессор призвал не упорствовать в неэффективном лечении, отметив, что это будет ошибкой. Примером такой ошибки является повторное простое удлинение ахиллова сухожилия при рецидиве эквинусной деформации. Обязательным является продолжительное отслеживание отдалённых результатов, хорошие результаты должны подтверждаться рентгенограммами, подвижностью, анализом походки и морфологией, анализ результатов должен быть критическим и сдержанным.